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云南省医疗保障局关于深刻吸取沈阳骗保事件教训加强医保基金监管的通知 

发布时间:2018-12-06  浏览次数: 来源: 文山州人社局 字号:[ ] 打印 关闭

各州、市人力资源和社会保障局:

    11月14日晚,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。15日,国家医保局胡静林局长第一时间赶赴现场,督导查处工作。胡静林局长指出,骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

为认真落实好国家医保局和省政府有关要求,深入组织开展好打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,进一步加强医保基金监管,现就有关要求通知如下。

    一、要高度重视打击欺诈骗保工作

     在当前打击欺诈骗取医保基金专项行动的高压态势下,仍发生明目张胆的有组织恶意骗取医保基金的恶劣行为,充分说明了打击恶意骗取医保基金工作的艰巨性、复杂性和长期性。针对沈阳市两家定点医疗机构骗保事件,省医疗保障局党组高度重视,第一时间传达学习了国家医保局胡静林局长的指示精神,把打击恶意骗取医保基金行为作为当前的一项重要政治任务和头等大事。

医保基金是群众的救命钱。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺诈骗保事件,各州市要切实增强“四个意识”,提高政治站位,强化政治担当,落实主体责任,把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重,敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题,常抓不懈、久久为功,通过有力的监管手段擦亮医保品牌,树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。要加大对已排查出疑似违规的定点医疗机构核查力度,坚决从严查处;加大宣传力度,建立多种举报投诉形式,畅通投诉渠道,扩大监管的力度、广度和深度;突出重点,加大对风险易发的医疗机构排查力度,以实际行动坚决维护好群众的救命钱。对于医疗费用上涨过快,特别是医保基金当期赤字的,县市区人社部门要作为医保基金风险防控的直接责任人,严加排查,确保基金安全。

    二、要加强开展分类监管

     各州市要充分利用智能监控信息化手段,开展大数据分析,研判医疗机构是否存在邀约住院、虚假住院的违规行为。结合医疗机构收治病人的频繁程度、病人的年龄结构等情况,将列入的重点关注对象按照涉嫌邀约住院的严重程度分为红色预警(重点关注)、橙色预警(其次关注)和黄色预警(一般关注)。各地要按照属地管理原则,对于所有纳入预警的定点医疗机构立即组织开展检查,并形成常态化,持续开展检查。对于纳入红色预警的定点医疗机构,每个月至少现场检查一次;对于纳入橙色预警的定点医疗机构每二个月至少检查一次;对于纳入黄色预警的定点医疗机构每三个月至少检查一次。检查定点医疗机构时要严格执行稽核程序,注重证据采集和封存。

对于定点医疗机构采取义诊、免费体检、开展宣传活动吸引参保人的行为,各地应派出工作人员现场值守,开展明查暗访,发现存在邀约住院、虚假住院嫌疑情况,应进行跟踪调查,核实确认医疗机构是否存在违规行为。

     三、要严肃查处违规行为

     各地在对定点医疗机构实施稽核检查中,查实存在减免个人自费部分或以提供交通便利、发放礼品、返还现金、勾结依托等形式诱导、组织不符合住院条件参保人住院的,依据服务协议严肃处理,达到关闭系统、终止服务协议的,一律终止服务协议,两年内不得重新申报成为医保协议定点医疗机构。涉嫌违法犯罪的,应依照相关规定移交公安机关立案查处。

     四、要建立稽查定期报告制度

     建立全省稽查定期报告制度,各级医保经办机构在日常审核稽核中发现预警名单外其他定点医疗机构涉嫌诱导参保人邀约住院、虚假住院线索的,立即组织核查并报上级医保经办机构,将这些医疗机构纳入预警关注对象。州市级医保经办机构统一负责本统筹区内开展诱导参保人邀约住院、虚假住院套取医保基金的专项整治工作,定期(每三个月)向省级医保经办机构进行书面汇报,以便及时掌握相关工作动态。各地于2018年12月31日前,书面上报第一期专项整治的相关情况,今后于每季度末定期上报相关总结材料。

     五、要健全部门联动机制

     各地要认真总结打击欺诈骗取医保基金专项行动中的好经验好做法,建立由人社(医保)牵头,卫健、公安和药监部门参与的治理医疗保障领域欺诈骗保的联动机制,属于协议处理范围内的违规行为,由医保经办机构按协议严肃处理;需要提起行政处罚的,由医保和卫生健康等行政部门依法进行行政处罚;对涉嫌违法犯罪的,视情形移送公安机关依法处理。

    联系人:李勇龙

    联系电话:0871—67195874

    电子邮箱:sybjhb@163.com




云南省医疗保障局    

2018年11月16日